门静脉高压的定义诊断治疗及注意事项

2023/12/4 来源:本站原创 浏览次数:

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1、定义

正常门静脉压力为13~24cmH2O,当门静脉系统血流受阻,发生淤滞时,引起门静脉及其分支内的压力增高,并在临床上出现脾大、或伴有脾功能亢进,食管胃底曲张静脉破裂大出血和腹水等表现,即为门静脉高压症。根据门静脉血液受阻部位,可分为肝内、肝前和肝后三型。在我国95%以上门静脉高压症是由于肝炎后肝硬变引起的肝内型,过去在血吸虫流行地区,由于吸虫病性肝硬变引起的门静脉高压症也很常见,至于肝前型,如门静脉主干先天性畸形(闭锁、狭窄或海绵窦样变),门静脉主干血栓形成等,在我国少见。肝后型,也不多见。

2、诊断

(1)病史:询问有无肝炎,血吸虫病,长期饮酒,营养不良,下肢浮肿等病史。有无鼻衄。牙龈出血及上消化道出血。

(2)体检:注意有无肝掌,蜘蛛痣,黄疸,有无腹壁静脉怒张,肝脾是否肿大,肿大的程度和硬度,表面是否光滑,有无腹水。

(3)辅助检查:

1)血液学检查脾功能亢进时,都有血细胞计数减少,以白细胞和血小板的计数改变最为明显。

2)肝功能检查肝功能的损害常反映在:血浆白蛋白降低而球蛋白增高,白、球蛋白比例可倒置。

3)食管吞钡X线检查在食管为钡剂充盈时,曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状的改变;排空时,曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影。

4)胃镜检查:能确定静脉曲张的程度,以及是否有胃粘膜病变或溃疡等。

5)B超和多普勒超声检查:可了解肝硬化程度、脾是否肿大、有无腹水以及门静脉内有无血栓等。通过彩色多普勒超声测定门静脉血流量,是向肝血流还是逆肝血流,对确定手术方案有重要参考价值。

6)CT、MRI和门静脉造影

(4)鉴别诊断:当食管静脉曲张破裂出血时,应与胃十二指肠溃疡,糜烂性胃炎,胃癌和呕吐源性食管粘膜破裂等相鉴别。详细询问病史,全面查体和化验检查,包括血象,肝功能检、血氨测定等。胃十二指肠溃疡出血,一般有溃疡病史,脾不肿大、肝功能正常,在大出血之后一般不出现黄疸、腹水。这些都有助于鉴别。有时鉴别困难,可行X线钡餐检查,纤维胃镜检查或选择性腹腔动脉造影检查等作出诊断。

3、治疗

(1)全身情况差,有黄疸,腹水,肝功能损害严重者,不适于手术,应先行内科治疗。

(2)食管下段及胃底静脉曲张破裂出血

1)非手术治疗:补充足够血容量,输新鲜血:给予止血药及静滴垂体后叶素,口服凝血酶或去甲肾上腺素盐水;应用生长抑素;使用三腔二囊管压迫止血。经纤维内镜治疗。

2)手术治疗:上述治疗无效时,应采用手术治疗,多主张行门—奇静脉断流术,若患者一般情况好,肝功能较好的,可行急诊分流术。

(3)脾大,脾亢,无或有轻度食管及胃底静脉曲张但无出血史者,可行脾切除术。

(4)血吸虫性肝硬化并食管、胃底静脉曲张且门脉压力较高的,主张行分流术。

(5)为了避免肝门脉分流后血容量减少过多或降低术后肝昏迷的发病率,可考虑行选择性分流术。分流术①脾肾静脉分流术②限制性侧侧门腔静脉分流术③肠系膜上、下腔静脉间桥式H型分流术。也可行经颈内静脉肝内门体分流术。

行分流术须具备下列条件:①年龄一般在50岁以下,全身情况良好:②无严重的心、肺、肾疾病;③肝脏代偿功能良好,血清白蛋白3g左右,血清胆红素在1.5mg以下,凝血酶原时间较正常对照值延长50%以内;④无腹水,或有腹水经治疗后消失了。

(6)肝移植可以从根本上治疗肝硬变和门静脉高压症。适用于晚期肝硬变病人。需要良好的供肝和成套的技术设备。5年生存率可达到70%。

(一)术前准备

1)改善全身情况,提高肝脏代偿功能,给以高糖、高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食。

2)低血、白蛋白者,间断输入全血、血浆或白蛋白。

3)有出血倾向,凝血酶时间延长者,每天注射Vitk.

4)术前3—5天,每日静脉输葡萄糖—mg,VitC2g,以及肝安,能量合剂等。

5)术前3—4日口服抗生素,减少术后肠道细菌繁殖,减少肝昏迷的产生。

6)不常规放置胃管,以防食道静脉曲张破裂,亦可放置质地较软的细胃管。

7)行分流术者术前行清洁洗肠。

(二)术后处理

1.注意腹腔引流管通畅,观察引流液颜色及量,注意胃液颜色及量。

2.记出入量,维持水、电解质平衡。

3.输入适量的血浆,白蛋白,纠正低蛋白血症。

4.给予抗生素。

5.小剂量应用肾上腺皮质激素,可减轻手术后反应及肝脏的损害。

6.手术后查血常规、血小板、肝功能。

7.严密观察膈下有无感染。如有积液,应予抽出;如有脓肿形成,需作引流术。#肝功能检查#

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